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[비급여항목] [위임장] 서류발행요청시- 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (첨부파일)   17-07-26
관리자   1,499
   김양박-진료기록 열람 및 사본발급 동의서(시행17.8.1).hwp (99.0K) [64] DATE : 2017-07-26 17:00:17
 

 병원의 진료기록사본을 가족,대리인이 발급받을 경우  같은 서류를 지참하셔야 하므로 참고바랍니다.

첨부파일- 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (환자자필서명 필요)

의무기록사본 및 증명서, 방사선 영상(CD) 발급요청 시 구비서류

구분

구비서류

환자본인

본인 신분증

(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)

환자의 배우자, 직계존속/비속

또는

배우자의 직계존속/비속

① 환자 신분증 사본

② 신청인 신분증

③ 환자가 자필서명한 동의서(단, 환자가 만14세미만인 경우 제외)

④ 친족관계증명서 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류(단, 건강보험증은 제외)

환자가 지정한 대리인

(사위, 며느리, 형제, 자매, 보험회사 등)

① 환자 신분증 사본

② 신청인 신분증

③ 환자가 자필서명한 동의서

④ 환자가 자필서명한 위임장

(의료법 시행 규칙 제 13조의2)

※ 환자의 친족 범위는 환자의 직계존속·비속, 배우자 및 배우자의 직계존속이나, 환자의 친족이 모두 없는 경우에는 형제·자매도 가능, 해당 증빙서류 추가 제출 필요. (의료법 제17조제1항, 제21조 제3항 제1호 및 제3호)

※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부해야함

환자가 사망한 경우 : 사망진단서(단, 가족관계증명서에 “사망” 표기가 되어있으면 생략)

환자가 의식불명, 증증의 질환 및 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 : 진단서 (의료법 시행 규칙 제 13조의 제3항 관련)

 
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